Uudet luokittelukriteerit

Uudet luokittelukriteerit Ehlers-Danlosin oireyhtymälle sekä hypermobiliteettioireyhtymälle

 

Teksti on koottu kansainvälisen The Ehlers-Danlos Societyn julkaiseman englanninkielisen tiivistelmän, heidän sivustollaan olevan tiedon sekä heidän pitämänsä webinaarin perusteella. Alkuperäiset tiedot on koottu 18 tieteellisestä tutkimusartikkelista, jotka on julkaistu The American Journal of Medical Geneticsissä maaliskuussa 2017.

Uusien luokittelukriteerien työstö on alkanut vuonna 2012, jolloin pidettiin ensimmäinen kansainvälinen tapaaminen Ghentissä Belgiassa. Tämän jälkeen perustettiin viisi asiantuntijoista koostuvaa työryhmää pohtimaan uusia luokittelukriteerejä sekä hoitosuosituksia. Työryhmät ovat viimeisen kahden vuoden aikana kokoontuneet ja koostaneet nämä 18 nyt julkaistua artikkelia. Työ aiheen ympäriltä jatkuu edelleen.

Tämä teksti on tarkoitettu suomalaisille Ehlers-Danlosin oireyhtymää, oireyhtymän hypermobiilia alamuotoa ja hypermobiliteettioireyhtymää sairastaville tiedoksi kansainvälisistä luokittelukriteereistä ja meneillään olevista muutoksista. Terveydenhoitoalan ammattilaisille on hyvä tarjota alkuperäisiä artikkeleita, jotka löytyvät American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics maaliskuun 2017 numerosta: 
https://onlinelibrary.wiley.com/toc/15524876/2017/175/1

Kaikille uusille termeille ei vielä ole virallisia suomenkielisiä käännöksiä, mutta olemme kuitenkin halunneet selventää englanninkielisiä nimiä suomeksi.  Tässä tekstissä olevat oireyhtymien ja sairauksien nimien käännökset ova epävirallisia ja saattavat muuttua, kun kriteerit aikanaan virallistetaan.

Kenenkään ei kannata huolestua tai pelästyä oman diagnoosinsa puolesta. Tärkeintä on hyvä hoito, hoidon yhtenäistäminen ja sairastuneiden auttaminen, ei sairauden nimi. Uusien kriteerien tarkoitus on tuottaa yhtenäiset hoitosuositukset ja yhtenäistää yliliikkuvuuskirjon sairauksien luokittelua tutkimusta ja tiedonkeruuta varten.

Ehlers-Danlosin oireyhtymien alamuodot

Ehlers-Danlosin oireyhtymät ovat joukko perinnöllisiä sidekudossairauksia, jotka eroavat toisistaan geneettisiltä syiltään sekä kehoon liittyviltä vaikutuksiltaan.  Ne luokitellaan yleensä nivelten yliliikkuvuuden, ihon venyvyyden ja kudoksen haurauden perusteella.

Ehlers-Danlosin oireyhtymät luokitellaan kolmeentoista alamuotoon. Jokaisella EDS:n alamuodolla on oma joukkonsa kliinisiä krieteereitä, jotka auttavat diagnosoinnissa; potilaan fyysisiä oireita verrataan pää- ja sivukriteereihin oikean alamuodon löytämiseksi. EDS:n alamuotojen ja muiden sidekudossairauksien (kuten yliliikkuvuuskirjon oireyhtymät) välillä on suuria päällekkäisyyksiä sekä paljon vaihtelua, joten kaikkien EDS:n alamuotojen, pois lukien hypermobiili EDS (hEDS), diagnosointi vaatii geenitutkimuksia oikean alatyypin löytämiseksi.

Taulukko 1. Ehlers-Danlosin oireyhtymän alamuodot (Taulukkoon on suomennettu ne EDS:n alamuodot, joista on olemassa suomenkielinen vastine)

EDS:ää aiheuttavat geenimuutokset periytyvät autosomaalisesti eli sukupuolesta riippumattomasti. Taulukon termi AD autosomaalisesti vallitsevaa (dominatti) periytymistä ja AR autosomaalisesti peittyvää (resessiivinen) periytymistä. Peittyvästi periytyvä geeni pitää periä kummaltakin vanhemmalta, vallitsevasti periytyvä vain toiselta vanhemmalta.

Lue lisää eri alamuotojen kriteereistä englanniksi:http://ehlers-danlos.com/eds-types/

EDS:n hypermobiilin alamuodon (hEDS) ja yliliikkuvuuskirjon oireyhtymien (HSD) erot

 

Ylilliikkuvuusoireyhtymien jaotteluun on tehty suuri muutos. Jotta tunnistettaisiin yliliikkuvuusoireyhtymien koko jatkumo, luotiin käsite yliliikkuvuuskirjon oireyhtymät (hypermobility spectrum disorders, HSD), jonka toisessa päässä on oireeton yliliikkuvuus (ihminen, jolla yliliikkuvuutta nivelissä, mutta ei mitään muita oireita) ja toisessa päässä on EDS:n hypermobiili alamuoto (hEDS). 

Kumpikaan oireyhtymä ei ole toista vakavampi tai lievempi, vaan oireiston vaikeus voi vaihdella huomattavasti eri potilaiden välillä diagnoosista riippumatta. Potilaiden hyvä hoito ja kuntoutus ovat tärkeämpiä kuin diagnoosin nimi. Yliliikkuvuudella voi olla vakavia vaikutuksia elämään, ovat oireet sitten yliliikkuvuuden seurausta tai yhdistettävissä yliliikkuvuuteen.

 

EDS:n hypermobiili alamuoto (hEDS)

hEDS on ainoa EDS:n alamuoto, jonka syytä ei ole vielä vahvistettu. Kansainvälisessä yhteisymmärryksessä on hEDS:n diagnosointikriteerejä tiukennettu verrattuna vuoden 1997 Villefranchen nosologiaan.

Olennaisin ero HSD-diagnoosin ja hEDS-diagnoosin välillä on se, että hEDS diagnoosilla on tiukemmat kriteerit.

Kansainvälisessä yhteisössä ollaan sitä mieltä, että jos diagnoosi on saatu ennen vuotta 2017, tämän muutoksen  takia ei ole syytä  käydä lääkärin vastaanotolla, ellei sitten osallistu johonkin uuteen tutkimukseen, jossa tutkimusmateriaalia tarkastellaan uusien kriteerien pohjalta, tai jos sairastavalla on jokin muu tarve saada uudelleenarviointi tilastaan.

 

HSD verrattuna hEDS:aan: uudet diagnostiset kriteerit

Hyvä hoito ja kuntoutus ovat tärkeämmät kuin diagnoosin nimi. On tärkeää ymmärtää, että hEDS ja HSD ovat eri diagnooseja eikä kumpikaan diagnoosi ei ole parempi tai huonompi kuin toinen vaan ne ovat samanarvoisia. Molemmat sairaudet  tarvitsevat samaa hoitoa ja hoitotapaa .

Vuoden 2017 kriteerien mukaan on ensin varmistettava, etteivät oireet liity toiseen EDS:n alamuotoon, vammaan tai johonkin toiseen sidekudossairauteen, kuten Marfanin oireyhtymään.

  • Tämän jälkeen oireita ja sukuhistoriaa verrataan uusiin hEDS:n kriteereihin (katso kohta ”2017 kriteerit Ehlers-Danlosin hypermobiilille alamuodolle”)
  • Jos hEDS:n kriteerit eivät täyty, verrataan oireita yliliikkuvuuskirjon oireyhtymiin.
  • HSD:n alatyyppi määritellään kolmen tekijän suhteen (katso kohta ”2017 kriteerit HSD:lle”):
    • mitkä nivelet ovat yliliikkuvia
    • Beightonin pisteytys
    • muut tuki- ja liikuntaelinoireet

 

2017 kriteerit Ehlers-Danlosin hypermobiilille alamuodolle


Jokaisesta kriteeriryhmästä (1,2 ja 3) tulee olla vastaavuus/ löydöksiä, jotta kliinisen diagnostiikan kriteerit hEDS :n suhteen täyttyvät.

Kriteeriryhmä 1: Yleistynyt nivelten yliliikkuvuus (generalized joint hypemobility GJH)
 

Beightonin pisteet: (≥) kuusi esiteini-ikäisillä ja varhaisnuorilla, (≥) viisi miehillä ja naisilla 50-ikävuoteen asti, (≥) neljä yli 50-vuotiailla.

Henkilöillä joilla on ns. hankittu nivelten liikerajoite (kirurginen toimenpide, pyörätuoli, amputaatio jne.), joka vaikuttaa Beightonin pisteiden laskemiseen, nivelten todellisen yliliikkuvuuden mittaamiseen voidaan käyttää menneisyyttä koskevaa tietoa käyttämällä viiden pisteen kyselyä (PQ, personal Questionare). Jos Beightonin pisteet ovat yhden pisteen ikä-tai sukupuolirajojen alla, ja viiden kysymyksen listasta vähintään kaksi on positiivista, voidaan asettaa yleistyneen nivelten yliliikkuvuuden (GJH) diagnoosi.

Kriteeriryhmä 2:  Piirreryhmästä A, B ja C pitää löytyä vähintään kaksi ryhmää kolmesta, joissa riittävä määrä ehtoja toteutuu (esimerkiksi A ja B, A ja C, B ja C sekä A, B ja C).


Piirre A: koko elimistöä koskevia merkkejä yleistyneestä sidekudoksen poikkeavuudesta (viiden kohdan tulee täyttyä).

  1. epätyypillisen pehmeä tai samettinen iho
  2. ihon lievä ylivenyvyys
  3. selittämättömät striat (venytysarvet, arpijuovat) selässä, nivusalueella, lanteilla, rinnoissa tai vatsan alueella murrosikäisillä miehillä tai esiteini-iässä olevilla naisilla, ilman merkittävää painonnousun tai -laskun historiaa
  4. Pietsogeeniset papulat (rasvatyrät) kantapäissä molemmin puolin
  5. Toistuvat tai useat tyrät (esim. napa-, nivus-, reisityrät)
  6. Ainakin kaksi atrofista (kuopalla olevaa tai pigmentiltään hieman tummempaa) arpea. Arvet eivät saa olla klassiselle EDS:lle (cEDS) tyypillisiä paperiarpia ja/tai hemosiderisiä (tummia, pigmentoituneita) arpia.
  7. Lantionpohjan, peräsuolen ja/tai kohdun prolapsit lapsilla, miehillä tai synnyttämättömillä naisilla ilman sairaalloista ylipainoa tai muuta edeltävää lääketieteellistä tilaa.
  8. Hampaiden ahtaus ja korkea tai kapea kitalaki.
  9. Pitkäsormisuus (arachnodactyly) jossa toinen tai kumpikin seuraavista tunnusmerkeistä toteutuu:
    A. positiivinen Steinbergin merkki kummallakin puolella (peukalo näkyy nyrkin ulkopuolelle nyrkistäessä)
    B. positiivinen Walkerin merkki kummallakin puolella (pikkusormi ja peukalo menevät päällekkäin, kun niillä otetaan ranneote)
  10. Sivuille Levitettyjen käsien välinen etäisyys mitattavan pituuteen verrattuna (≥) 1,05
  11. Hiippaläpän prolapsi, lievä tai voimakas, löydetty kaikututkimuksella
  12. Aortan tyven laajentuma

Piirre B: Positiivinen sukuhistoria, yksi tai useampi ensimmäisen asteen sukulainen (biologinen äiti, isä, veli, sisar) yksinään täyttää nykyiset hEDS:n diagnostiset kriteerit.

 

Piirre C: Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet (ainakin yksi seuraavista):

1. päivittäinen kipu yhdessä tai useammassa nivelessä, vähintään kolmen kuukauden ajan.

2. krooninen laaja-alainen kipu vähintään kolme kuukautta.

3. toistuvat nivelten sijoiltaanmenot tai selkeä nivelen instabiliteetti (epävakaus) joka ei johdu traumasta;

  1. kolme tai useampia ei-traumaperäisiä sijoiltaanmenoja samassa nivelessä tai kaksi tai useampia  ei- traumaperäisiä sijoiltaanmenoja kahdessa eri nivelessä, esiintyen eri aikaan
  2. lääketieteellinen vahvistus instabiliteetille vähintään kahdessa paikassa (ei yhteydessä traumaan).

Kriteeriryhmä 3: Tämän ryhmän kaikkien ehtojen tulee täyttyä.

  1. Epätyypillisen hauraan ihon puuttuminen. Sellaisen pitäisi johtaa harkitsemaan muita EDS:n alamuotoja.
  2. Muiden perinnöllisten sidekudossairauksien tai yleistyneiden sidekudoksen autoimmuunisairauksien poissulku, sisältäen autoimmuunit reumasairaudet. Potilailla, joilla on yleistynyt sidekudoksen autoimmuunisairaus kuten lupus eli SLE tai reuma, hEDS:n lisädiagnoosi vaatii, että sekä piirteet A että B toteutuvat kriteereissä kaksi. Piirrettä C kriteereissä kaksi (krooninen kipu ja instabiliteetti) ei voida laskea hEDS:n oireeksi tässä tapauksessa.
  3. Muiden yliliikkuvuutta sisältävien sairauksien poissulku. Näihin diagnooseihin kuuluvat neuromuskulaariohäiriöt (kuten mm. myopaattinen EDS, Bethlemin myopatia), muut perinnölliset sidekudossairaudet (muut EDS:n alatyypit, Loeys-Dietz-oireyhtymä, Marfanin oireyhtymä) ja luustosairaudet (luustodysplasiat kuten esim. Osteogenesis imperfecta OI). Näiden poissulku perustuu henkilöhistoriaan, fyysisiin tutkimuksiin ja/ tai kliinisen genetiikan tutkimuksiin (molekyyligenetiikan keinoin).

Yleisiä kommentteja liittyen hEDS-diagnosointiin:

Hypermobiiliin Ehlers-Danlosin oireyhtymän oireiluun liittyen on kuvattu  monia muita piirteitä, jotka eivät kuitenkaan tällä hetkellä ole tarpeeksi  tarkkoja tai herkkiä , jotta ne voitaisiin ottaa osaksi virallisia diagnostisia kriteereitä.   

Näihin piirteisiin kuuluvat mm. unihäiriöt, fatiikki, POTS (posturaalinen ortostaattinen takykardiaoireyhtymä, jossa sydämen syketiheys nousee epänormaalisti istumaan tai seisomaan noustessa. Aiheuttaa huimausta, pyörtymistä, päänsärkyä, rintakipua ja heikotusta), toiminnalliset maha-suolikanavan oireet, autonomisen hermoston häiriöt (dysautonomia), ahdistus ja masennus. Nämä muut elimelliset oireet voivat olla invalidisoivampia kuin niveloireet vaikuttaen elämänlaatuun ja toimintakykyyn. Ne tulisi aina ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa.

Vaikka yllä olevat oireet eivät ole osa diagnostista kriteeristöä, tällaisten oireiden olemassaolon pitäisi johtaa ottamaan huomioon erotusdiagnostisesti hEDS:n mahdollisuus.

2017 Kriteerit  HSD:lle

Ylilliikkuvuuskirjon oireyhtymä on ryhmä nivelten yliliikkuvuuteen liittyviä sairauksia. HSD:llä, kuten hEDSillakin voi olla suuria vaikutuksia henkilön terveyteen.

Nivelten yliliikkuuvuus on termi, jolla kuvataan nivelten liikkuvuutta normaalien rajojen yli. Se voi esiintyä yksinään tai olla osa moniselitteisempää diagnoosia. Niillä, joilla nivelten yliliikkuvuus koskee vai muutamaa niveltä (vähemmän kuin viisi), on kyse paikallisesta nivelten yliliikkuvuudesta (LJH).  Yleistynyt nivelten yliliikkuvuus (GJH) on jotain, joka on yleensä perittyä ja synnynnäistä,  vaikkakin hankittua yleistynyttä nivelten yliliikkuvuutta myös esiintyy (esimerkiksi tanssijoilla tai joidenkin autoimmuunisairauksien yhteydessä). Ääreisniveliin liittyvä yliliikkuvuus (PJH) esiintyy vain käsien ja jalkojen nivelissä.

Nivelten yliliikkuvuus vaihtelee oireettomasta ylilliikkuvuudesta (JH) hypermobiiliin Ehlers-Danlosin oireyhtymään (hEDS), joka on yksi EDS:n alamuodoista. Ylilikkuvuuskirjon oireyhtymiin kuuluvat myös oireita aiheuttavat yleistynyt yliliikkuvuuskirjon oireyhtymä (G-HSD), paikallinen yliliikkuvuuskirjon oireyhtymä (L-HSD), ääreisnivelten yliliikkuvuuskirjon oireyhtymä (P-HSD) sekä historiallinen yliliikkuvuuskirjon oireyhtymä (H-HSD).

G-HSD: Yleistynyt nivelten yliliikkuvuus arvioidaan Beightonin kriteereillä sekä yhdellä tai useammalla tuki- ja liikuntaelimistöön liittyvällä oireella. tuki- ja liikuntaelimistöön liittyvät oireet ja niiden vakavuus tulee tarkoin arvioida hEDS-diagnoosin poissulkemiseksi.

P-HSD:  Periferinen nivelten yliliikkuvuus rajoittuu käsiin ja jalkoihin sekä siinä on yksi tai useampi tuki- ja liikuntaelimiin liittyvä oire.

L-HSD: Nivelten yliliikkuvuus keskittyy yhteen niveleen tai nivelryhmään ja siihen kuuluu yksi tai useampi yliliikkuviin niveliin liittyvä paikallinen tuki- ja liikuntaelimistön oire.

H-HSD: itse raportoitu (historiallinen) yleistynyt nivelten yliliikkuvuus, mutta nykyisellään negatiivinen Beighton-asteikolla sekä  yksi tai useampi tuki- ja liikuntaelimistön oire. Ennen tätä diagnoosia tulee muut HSD:n tyypit sekä reumatologiset sairaudet sulkea pois.

Taulukko 2. Nivelten yliliikkuvuuden kirjo

Tuki- ja liikuntaelimistön oireet HSD:ssä

Näitä oireita tulisi käyttää tuki- ja liikuntaelimistön oireita tarkastellessa, kun tehdään HSD-diagnosointia.

Vammat

Makrotraumat kuten sijoiltaanmenot, osittaiset sijoiltaanmenot ja niihin liittyvät pehmytkudosvauriot (nivelsiteet, jänteet, lihakset), jotka voivat aiheuttaa akuuttia kipua sekä nivelen toimintarajoitteita. Mikrotraumat ovat vammoja, jotka ovat liian pieniä huomattavaksi niiden tapahtuessa. Ajan myötä ne kuitekin altistavat toistuvalle tai jatkuvalle kivulle ja mahdollisesti ennenaikaselle nivelen rappeumalle, kuten nivelrikolle.

Krooninen kipu

Krooninen kipu voi kehittyä epätavallisen kipuherkkyyden (hyperalgesia) takia tai mahdollisesti heikentyneen sidekudoksen toiminnan takia.

Häiriintynyt proprioseptiikka

Proprioseptiikka eli asentotunto saattaa olla alentunut. Nivelten asentojen hahmotusvaikeudet ja niiden liikkeisiin tarvittavan lihasvoiman hahmotusvaikeudet voivat johtaa kierteeseen, jonka seurauksena jokapäiväinen elämä vaikeutuu.

Muut tuki- jaliikuntaelinten oireet

Yleistyneessä nivelten yliliikkuvuudessa on muita tuki- ja liikuntaelimiin liittyviä fyysisiä piirteitä, jotka voivat johtua ”pehmeämpien” kudosten ja mekaanisten voimien vaikutuksesta kasvun aikana. Tällaisia ovat mm. lättäjalat (joustavaa tyyppiä )väärässä asennossa olevat luut kyynärpäissä ja isovarpaissa, lievä tai keskivaikea skolioosi, yläselän kyfoosi tai alaselän lordoosi. Useat asiat, kuten lihasheikkous ja huono asentotunto sekä näistä johtuva vähentynyt liikunta, saattavat myös aiheuttaa epäsuoran yhteyden alentuneeseen luuntiheyteen.

Muut ongelmat, jotka eivät liity tuki- ja liikuntaelinten ongelmiin

On olemassa laaja kirjo asioita, jotka eivät ole suoraa seurausta nivelten yliliikkuvuudesta. Nämä ovat kuitenkin todellisia ongelmia, jotka rajoittavat jokapäiväistä elämää ja niitä kuuluu hoitaa. Merkittävimmät (muttei ainoat) tähän asti löydetyt yhteydet liittyvä ahdistukseen, POTSiin, useisiin maha-suolikanavan oireisiin sekä lantion ja rakon toimintaan. Nämä muut oireet tulee huomioida diagnoosia tehtäessä ja niitä kuuluu myös hoitaa.

Lisätietoa tekstissä esitettyihin asioihin englanniksi

The Ehlers-Danlos Society: http://ehlers-danlos.com/ehlers-danlos-info/

The Ehlers-Danlos Societyn sivuilla oleva teksti EDS Types: http://ehlers-danlos.com/eds-types/

Tietoa HSD:stä englanniksi The Ehlers-Danlos Societyn sivuilla: What is HSD? http://ehlers-danlos.com/what-is-hsd/

Hypermobile Ehlers-Danlos syndrome (hEDS) vs. Hypermobility Spectrum Disorders (HSD): What’s the Difference? http://ehlers-danlos.com/wp-content/uploads/hEDSvHSD.pdf

Nauhoite webinaarista, jossa  lääkäri Clair A Francomano ja Lara Bloom The Ehlers-Danlos Societystä esittelevät kriteerit ja vastaavat kuuntelijoiden kysymyksiin “2017 EDS Classification - Your Questions Answered” https://youtu.be/3iw4uJeAKj8

American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics maaliskuun 2017 numero: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajmg.c.v175.1/issuetoc